患者李某，男，70岁。
    阵发性心慌10年，双下肢浮肿2年，加重10天。10年前无明显原因出现阵发性心慌，多于劳累、情绪不良时发生，经休息可缓解。病情呈缓慢、进行性加重。发作时伴显著气短，咳嗽，夜间须高枕卧位。曾被医院诊断为"缺血性心肌病"。长期服用"地高辛、双克、速尿、康可"等药物。上述症状时轻时重，反复发作，无胸痛，胸闷，晕厥等。2年前出现间断性双下肢浮肿，下午及上述症状严重时明显加重，加大利尿剂可减轻。无腰困、夜尿多或肉眼血尿。10天前上述症状因受凉加重，咳少量黄白色粘痰，无咳血，胸痛，寒战，发热，自服上述药物无效入院治疗。

既往史
    8年前因"心脏病"住院发现"高血压"，"右斜疝"。长期间断服用"康可，双可"。5年前行"斜疝修补"，术后2年复发。余（－）

体格检查
    T: 36.4 ℃ P: 70次／分 R:24次／分 BP:110/80 mmHg
    精神差，半卧位，呼吸急促，唇舌紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉返流（+），桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及少许湿性啰音，右下肺呼吸音减低，心尖搏动位于左第6肋间腋前线处，触之有抬举感，心界扣诊向左下扩大。

入院诊断
1 缺血性心肌病： 心律失常： 房颤
                心功能： Ⅲ级
                客观评定： D级
2 高血压病： （1 级 极高危）
3 右侧腹股沟斜疝。

内科治疗
1. 吸氧
2. 利尿 临时静注速尿20-40mg
3. 强心 地高辛 0.125mg q.o.d
   西地兰 0.2mg 临时静注
4. 营养心肌 vitC，vit B6，vitE，辅酶Q10
   肌苷 康可

5. 抗感染 青霉素 400万 静注 bid

病程
    经近1月治疗，胸闷，气短好转。双下肢水肿消退，但仍有轻咳，少量白痰，夜间仍高枕卧位。手术前夜，突感阴囊疼痛，查体有较大肿块，压痛明显，肠鸣音阴性，考虑斜疝嵌顿，经手法复位后安排次日手术。

术前访视
    高枕卧位，气促，两肺较多湿鸣，心界向左扩大明显，心律不齐，A2<p2.心尖区闻及Ⅱ-Ⅲ收缩期吹风样杂音，向腋下传导，双下肢轻度水肿。

检查
血常规（－） 尿常规 尿胆原 2＋ 白细胞 ＋－
电解质 正常
凝血 正常
肝肾功 正常
ECG：同入院
胸片：无
    向家属说明麻醉、手术风险，取得同意。准备10点在硬膜外麻醉下行急诊手术。

术中经过
    入室时患者神志清楚，无明显心慌，胸闷，气短。监测：ECG示房颤。HR：80-110 bpm。BP：100/70mmHg。SPO2：86%，经面罩吸氧后92-93%。硬外穿刺顺利，穿刺点T12-L1。试平面T10-L3，麻醉效果佳。
    手术进行至分离疝囊时，心率突然减慢，30秒后停止，立即行胸外心脏按压，静注阿托品0.5mg × 4，肾上腺素1mg × 3。同时气管插管控制呼吸。15分钟后心跳恢复，呈房颤心率，心率130 bpm,。无自主呼吸，静滴多巴胺，血压维持在100/80mmHg，但无自主呼吸。瞳孔大，对光反射无。完成手术后于11：45送心内ICU。

术后复苏
    1 p.m. 自主呼吸，36次/分。试停呼吸机，吸氧时SPO286%。患者出现四肢抽搐，给西地兰0.2mg，速尿20 mg × 2次。地塞米松10mg，i.v.，10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖500ml i.v. drip。
    2 p.m. 患者出现呛咳，呼吸加快，间断性四肢抽搐，心率达160bpm，血压130-140/90-100mmHg，考虑是气管插管引起，给安定、鲁米那后好转。查血气显示2型呼衰。

抢救
    6:50 p.m. 患者仍呈昏迷状态，呼吸30次/分，体温39度，双瞳孔扩大，对光反射迟钝，在多巴胺静滴下，血压110/60mmHg，房颤，心率110-150 bpm，无明显四肢抽搐及呛咳。给予退热，抗感染，脱水治疗。
    次日6am，病情无好转，气道内有血性分泌物，体温39-40度，应家属要求，自动出院。

小结

1 评估：风险很大 ！！！
a 缺血性心脏病，心功能3级，客观D级
b 腹部手术，中危
c Goldman评分 > 70 5
        颈静脉怒张 11
        PaO2接近60 3
        急症       4
        腹部       3
        非窦性心率 7
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                  33

分析
A 疝囊之手术牵拉是造成心跳骤停的直接原因。
B 心功差，肺功下降形成的组织"氧债"是造成复苏不佳的病理基础。
C 心功能的改善并不意味着改变了心脏本身之病变。

思考
选择什么麻醉方式更合理？
术中采取什么措施能更好地改变病情的结局？