【摘要】 为提高胰岛素瘤的正确诊断率 , 减少误诊 , 对 12 例胰岛素瘤误诊病例进行了分析。结果表明该病临床症状变化多样 , 易误诊 , 误诊为癫痫 4 例 , 功能性低血糖 3 例 , 神经官能症 2 例 , 癔病 2 例，精神分裂症 1 例。探讨了误诊的可能原因及临床诊断应注意的问题。
【关键词】　胰岛素瘤；　误诊
The Clinical Analysis of 12 Misdiagnosed Cases of Insuloma.SHAO Yong-ping,FAN Xue-li,LU Rong-jun.The Fouth Hospital of XI,an,Shanxi Xi,an 710003, China .
【 Abstract 】　 In order to improve the properity of insuloma's diagnosis and reduce misdiagnosis, 12misdiagnosed cases were analyzed. The result showed that the symptoms of insuloma were various and it's easily misdiagnosed of the 12 cases of insuloma,4 were misdiagnosed asepilepsy,3as functional hypoglycemia,2as neurosis, 2as hysteria. 1as schizophrenia. The possible causes of misdiagnosis and clinical diagnosis were also discussed.
【 Key words 】　 insuloma ； misdiagnosis

胰岛素瘤临床表现的精神、神经症状 , 为低血糖所致，以一过性发作为其特征 , 临床症状复杂，变化多样 , 易误诊。为提高对本病的认识 , 本文报道 12 例误诊病例 , 并提出误诊原因及诊断体会。
1 临床资料
1.1 　一般资料本组 12 例患者中 , 男 5 例 , 女 7 例 , 年龄 15 ～ 66 岁 , 平均年龄 45.8 岁。
1.2 　临床表现 8 例只有清晨有低血糖症状发作 ,3 例除清晨发作外 , 餐后 3 ～ 5h 也常发作 , 还有 2 例始终在早餐后发作。全部病例低血糖发作时均有意识不清、头晕、乏力 , 全身冷汗 8 例 , 记忆力、智力下降 7 例 , 心慌 6 例 , 癫痫样发作 4 例 , 嗜睡 2 例 , 有精神失常 1 例。全部病例经进食或静脉推注葡萄糖后 , 低血糖症状迅速消失。
1.3 　辅助检查本组共测空腹血糖 64 例次 , 每例不少于 2 次 , 血糖值 1.4 ～ 4.2mmol/L, 其中小于 2.8mmol/L 者 26 例次 , 占 44.8% 。低血糖发作时测血糖 42 例次 , 血糖为 0.9 ～ 3.1mmol/L, 其中小于 2.8mmol/L 者 36 例次 ,
占 85.7% 。低血糖发作和空腹时同时测血浆胰岛素和血糖者 23 例次 , 血浆胰岛素在 6 ～ 130μU/ml, 其胰岛素释放指数最高达 1.7, 最低为 0.35,23 例次均大于 0.3 。 3 例行饥饿试验均在 14 ～ 22h 内出现典型低血糖反应。 B 超检查 :7 例提示胰腺占位性病变 ,5 例未提示病变部位。 12 例行 CT 检查 ,8 例提示胰腺占位病变 ,4 例未提示病变部位。全部病例术后病理检查均确诊为胰岛素瘤。
1.4 　误诊情况本组病例误诊为癫痫 4 例 (33.3%), 功能性低血糖 3 例 (25.0%), 神经官能症 2 例 (16.7%) ，癔病 2 例 (16.7%), 精神分裂症 1 例 (8.3%) 。误诊时间 3 个月～ 5 年。
2 　讨论
胰岛素瘤是一种伴有胰岛素过度分泌的罕见的胰岛细胞肿瘤。一种胰腺的 β 细胞肿瘤或很少见的弥漫性 β 细胞增殖 . 在所有胰岛素瘤的患者中， 80% 在确诊时是单个的，可切除治愈的肿瘤。只有 10% 的胰岛素瘤是恶性的。其发病率为 1/250000 ，中位年龄是 50 岁；由于胰岛素瘤分泌胰岛素具有不同程度的自主性 , 分泌量、持续时间与血糖下降速度、程度及持续时间因人因时而不同 , 个体对低血糖敏感性有差异 , 继发于胰岛素瘤的低血糖出现在空腹期间，症状呈隐匿性的，可能酷似各种精神和神经性疾患。中枢神经系统障碍是具有特征性的：头痛，精神错乱，视力障碍，运动减弱，麻痹，共济失调，明显的性格改变及可能出现的进行性意识丧失，抽搐和昏迷 . 故临床表现复杂，临床上易被误诊为精神病、癔病、神经官能症、癫痫等 [1] 。本组 12 例误诊疾病达 5 种 , 其中误诊为癫痫、功能性低血糖者最多。误
诊主要原因是 : 临床医师对本病发病机制和临床表现认识不足 , 加之其发病率低而警惕性不高；本病精神、神经症状复杂多样，易掩盖原发病，接诊医师若只注意疾病表象，对临床症状不作详细分析易造成误诊。本病在早期诊断和及时治疗后，常可治愈。若未及时诊治 , 可因长时间反复发作低血糖而致永久性脑损害。因此应强调本病早期正确诊断率。为避免误诊误治，我们的诊断体会是 :① 有 whipple 三联征 , 即空腹或运动出现低血糖症状，发作时血糖小于 2.8mmol/L ，摄入碳水化合物或静脉注射葡萄糖可缓解症状。其阳性诊断率达 90% 。同时进行胰岛素释放指数测定。若病人有 whipple 三联征，胰岛素释放指数大于 0.3 ，则胰岛素瘤诊断成立，并具备剖腹探查指征 [2] 。对具备上述两项，尽管 B 超、 CT 未提示胰腺有占位病变者，也应酌情进行剖腹探查手术，争取早期病因治疗。对可疑恶性者应尽量采取根治性手术。本病治疗成功的关键在于完全切除肿瘤，而手术成功的关键在于术中探查。由于多发性胰岛素瘤占 10% ～ 13%, 即使发现 1 枚肿瘤仍应仔细探查其余部分。我们认为，利用术中动态血糖监测可以帮助判断肿瘤是否完全切除的主要方法 [3] 。 ② 若遇到发作时精神、行为异常 , 多在饥饿或空腹时发作者；空腹或饥饿时神智不清、恍惚、出冷汗、心慌和抽搐而给葡萄糖能即刻缓解者；原因不明的早晨嗜睡或睡眠过多 , 补葡萄糖可醒者；癫痫样发作伴血糖下降者；不明原因的
智力、记忆力明显下降伴易饥善食、体胖者
应首先考虑本病的可能，应及时进行相关辅助检查以明确诊断。 ③ 以低血糖症状发作为特点，过去认为清晨空腹发病是本病的重要临床特点，但本组有 2 例症状始终发生于早餐后，提示前者并非诊断本病的必备条件，餐后发病也可以是胰岛素瘤 [4] 。这种不典型表现增加了临床诊断的困难，因此不容忽视。 ④ 影像检查胰腺之占位病变，术前定位检查的价值有限并非绝对可靠。一是瘤体直径小，二是瘤组织与正常胰腺组织密度相差不大，特别是体积微小而散在多发的，本组分别有 5 例和 3 例在 B 超探查与 CT 扫描时则未能发现。由于此瘤的病理特点为多血管性，因此有人认为进行 CT 扫描时快速大剂量注射造影剂并薄层扫描是提高检出率的关键技术 [5] 。要提高对微小而强化的肿瘤检出率，应采取增强后快速扫描和重叠薄层扫描。 ⑤ 最有帮助的诊断方法是进行细致的 72 小时的空腹观察 , 在此期间正常人的血浆胰岛素浓度逐渐下降；而在胰岛素瘤患者中 , 其高水平的胰岛素和低血糖可同时并存胰岛素瘤可以分泌前 - 胰岛素，空腹低血糖伴有前 - 胰岛素存在高度提示胰岛素瘤的可能。
【参　考　文　献】
〔 1 〕邝贺龄主编．内科疾病鉴别诊断学．北京：人民卫生出版社， 1993 ． 637 ～ 638
〔 2 〕崔贤德，尹端六，陈家伦．胰岛素瘤 42 例临床分析．中华内分泌代谢杂志， 1990 ， 6(2) ： 49
〔 3 〕王健春．胰岛素瘤切除术后血糖监测及胰岛素应用．中华外科杂志， 1993 ： 31(6) ： 352
〔 4 〕白耀，许贤豪，金白孟等．胰岛素瘤的诊断问题 —— 附 61 例临床分析．中华内科杂志， 1982 ， 21(5) ： 288
〔 5 〕古晓红，段承祥．胰岛素瘤的 CT 诊断 ( 附 12 例分析 ) ．临床放射学杂志， 1991 ， 10(2) ： 73