| [ 摘要 ] 目的 调查肺泡征募通气方式对单肺通气时氧合和肺内分流的影响。 方法 择期行食道癌根治术患者 24 例随机分为对照组和试验组。全麻诱导后插入右双腔气管插管，开胸后行 OLV 通气。实验组 ARS 于开胸后 15min 进行。记录动脉血压、心率和 SPO 2 ，并在侧卧后 TLV １５ min 、 OLV 15min ； OLV 40min 行动脉血气分析，以简化肺内分流公式计算 Qs/Qt 值。 结果 双肺通气 15min 和开胸后单肺 15min 时，实验组和对照组的 SPO 2 、 SaO 2 、 PO 2 、 Qs/Qt 和 PCO 2 无显著差异（ Ｐ > ０ . ０５ ）。开胸后 40min ARS 处理组较对照组 PO 2 显著增加（ Ｐ ＜０ . ０５ ）， Qs/Qt 明显降低（ Ｐ ＜０ . ０５ ）。 结论 肺泡征募通气方式在麻醉状态下单肺通气时可改善肺内氧合，降低肺内分流。
[ 关键词 ] 单肺通气 肺泡征募 肺内分流
Effects of alveolar recruitment strategy on arterial oxygenation and intrapulmonary shunt during One-lung ventilation
Tao Lei, Yao Linong, Chai Wei, Yang Yonghui, et al. Department of Anesthesiology, Tangdu Hospital, The fourth Military Medical University, Xi'an 710038 CHNIA
[Abstract] Objective To investigate the effects of alveolar recruitment strategy on arterial oxygenation and intrapulmonary shunt during one-lung ventilation. Methods Twenty-four patients undergoing elective esophageal surgery were randomly divided into control group and experimental group. The trachea and the right bronchus were intubated with a right double-lumen tube of the appropriate size after anesthetic introduction. one-lung ventilation was performed after the thorax opened. ARS was applied to experimental group after 15min of OLV ventilation. BP, HR and SPO 2 were recorded throughout the experiment. Arterial blood gas analysis was recorded and Qs/Qt was calculated by formula in both groups at TLV 20min, OLV 15min and OLV 40min. Results There were no significant difference in SPO 2 , SaO 2 , PO 2 , Qs/Qt and PCO 2 between two groups at TLV 20min and OLV 15min ( P >0.05). PO 2 was improved significantly in experimental group after ARS compared with control group and Qs/Qt decreased significantly ( P <0.05) at OLV 40min. Conclusion Alveolar recruitment strategy is an effective maneuver to improve arterial oxygenation and decrease intrapulmonary shunt during One-lung ventilation under anethesia.
[key words] One-lung ventilation; Alveolar recruitment strategy; Intrapulmonary shunt
单肺通气期间发生低氧血症是普遍存在的问题，主要与肺内分流（ Qs/Qt ）和通气肺功能残气量减少有关。临床有许多方法试图增加单肺通气的氧合，减少肺内分流，但有的方法复杂，有的效果欠佳。肺泡征募（ alveolar recruitment strategy ， ARS ）通气处理能有效的开放萎陷肺泡、消除肺膨胀不全，因而能改善通气时氧合，已成功的应用于成人呼吸窘迫综合症（ ARDS ）的通气治疗。 ARS 通气方式是否能改善单肺通气时的氧合、减少肺内分流，对 ARS 的临床研究将为处理单肺通气时的低氧血症提供新的手段。
资料与方法
一般资料 择期行食道癌根治术 ASA I~II 级患者 24 例，男 16 例，女 8 例，年龄 49~72 岁，体重 45~ 69kg , 身高 156~ 178cm ，随机分为对照组（ A ）和试验组（ B ）各 12 例。术前常规禁饮食，入室后开放静脉通道，监测心电图、脉搏氧饱和度（ SPO 2 ），行桡动脉穿刺监测有创血压。静注咪唑安定 0.05mg/kg ，异丙酚２ mg ／ kg ，维库溴铵８ mg ，芬太尼２ μ g ／ kg 行全麻诱导。插入右双腔气管插管，经纤维支气管镜准确定位后，接 Drager 呼吸机行定容通气，双肺通气（ TLV ）时吸入氧浓度（Ｆ i Ｏ 2 ） 0.90~0.95 ，潮气量（Ｖ Ｔ ）８ ml ／ kg ，呼吸频率（ RR ） 12 次／分，吸呼比（ I:E ）为 1:2 。异氟醚、维库溴铵维持麻醉。开胸后即开始 OLV 通气。
ARS 处理 单肺通气（ OLV ）期间呼吸参数不变。实验组 ARS 时通气方式改为压力控制模式。 ARS 于开胸后 15min 进行，具体步骤为：（ 1 ）吸气时间增加至５０％，即 I:E 为 1:1 。（ 2 ） RR 设定为 12 次／分。（ 3 ）压力控制通气模式下吸气峰压（ PIP ）和呼末正压（ PEEP ）阶梯式升高。 PIP 和 PEEP 分别为 30 和 ５ cm Ｈ ２ Ｏ， 5 次通气后，分别提高至 35 和 8cm Ｈ ２ Ｏ，再 5 次通气后，提高至 40 和 10cm Ｈ ２ Ｏ，进行 10 次通气。（ 4 ）气道压逐渐降低，返回 ARS 前水平，恢复容量控制通气模式。
数据采集 记录动脉收缩压（ SP ）舒张压（ DP ）、心率（ HH ）和 SPO 2 ，并在下列时间点行动脉血气分析： T 0 ：患者侧卧后１５ min ， TLV 尚未开胸时； T 1 ：开胸 OLV 15min ； T 2 ：开胸 OLV 40min 。根据血气分析结果，以简化的肺内分流公式： Qs/Qt ＝（ 700 － PaO 2 ）· 100 · 5% （Ｆ i Ｏ 2 ＝１， PaO 2 以 mm Ｈ g 表示），计算 Qs/Qt 值。
统计学分析 应用 SPSS １０ . ０软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x ± s ）表示。组内和组间采用 完全随机设计方差分析和 最小显著差数法两两比较， Ｐ ＜０ . ０５为差异有显著性。
结 果
两组病人均顺利完成各项观察，术中血压心率均无明显变化。
双肺通气 15min 和开胸后单肺 15min 时，实验组和对照组的 SPO 2 、 SaO 2 、 PO 2 、 Q/t 和 PCO 2 无显著差异（ Ｐ > ０ . ０５ ）。开胸后 40min ARS 处理组较对照组 PO 2 显著增加（ Ｐ ＜０ . ０５ ）， Q/t 明显降低（ Ｐ ＜０ . ０５ ）。
在各组内， T 1 和 T 2 时 PO 2 较 T 0 降低显著 （ Ｐ ＜０ . ０ 1 ） ， Q/t 增高显著 （ Ｐ ＜０ . ０ 1 。 T 2 时与 T 1 比较，对照组内 PO 2 稍有改善但无统计差异， Q/t 仍呈增加趋势（ Ｐ ＜０ . ０ 1 ） ；实验组内 PO 2 和 Q/t 均差异显著（ Ｐ ＜０ . ０ 1 ）。 （表 1 ）
ARS 处理过程中有 2 例体差病人出现一过性的 SPO 2 降低，最低至 88% ，经适当降低 PIP 和 PEEP 压力逐渐恢复。
讨 论
单肺通气技术广泛应用于各类胸腔外科手术的麻醉中。但由于侧卧位和麻醉状态下的肌松作用，下侧肺受到纵隔的压迫及本身的重力作用，使通气／血流比例失调，肺内分流增加。单肺通气下这种改变更加明显，极易发生低氧血症，限制了单肺通气的应用 [1] 。为降低单肺通气时低氧血症的发生，已经进行了大量的实验和临床观察。
肺泡萎陷和通气 / 血流比例失调是麻醉状态下低氧血症的主要原因。研究发现在麻醉状态下肺功能残气量（ FRC ）的减少与 PaO2 降低密切相关。 ARS 的概念由 Lachmann 首先提出，认为 40cmH 2 0 是使萎缩塌陷肺泡扩张的临界气道压力，如果将吸气压力提高到该压力水平以上并维持适当的 PEEP ，可将萎陷的肺泡开放，增加肺泡顺应性 [2] 。研究表明 ARS 可有效增加成人呼吸窘迫综合症患者的氧合。 Tusman 等证实使用 ARS 也可充分改善全麻状态下的低氧状况。应用 CO2 单次呼吸测定法（ SBT-CO2 ）发现 ARS 可明显减少单肺通气时的呼吸死腔容积，同时增加动脉氧合 [3] 。
本实验在预实验的基础上对 Tusman 等的方法做了适当的调整，适度降低了 PEEP 水平。同时采用纤维支气管镜准确定位，可排除因双腔管位置不良导致的肺通气功能障碍。结果发现，在单肺通气时应用 ARS ，不但能有效的提高动脉氧合，还能降低肺内分流。
缺氧性肺血管收缩（ HPV ）是人体肺循环系统在缺氧状态下重要的自身调节保护机制之一。实验表明在开胸单肺通气５ min 后分流增加，１５～３０ min 达高峰，以后由于塌陷肺的 HPV 作用，分流率逐渐下降，低氧血症可得到部分改善 [4] 。对照组 OLV 40 min 后氧合提高而分流未明显改善。在 OLV ２０ min HPV 尚未发挥作用时，给通气侧肺 ARS ，可使通气侧肺充分膨胀，部分原先萎缩塌陷的肺泡扩张，增加 FRC ，肺泡气体交换面积增大。同时由于开胸侧卧位单肺通气时，通气侧肺的血流增加，而 ARS 可以相应的增加通气侧肺的肺泡通气量，使得通气血流比例趋于正常，降低了分流率，提高 PaO 2 ，改善了低氧血症。
ARS 操作简便，可行性强，在临床单肺麻醉过程中可以用于改善肺通气换气，降低低氧血症的发生。
参考文献
１ 陈秉学．胸内手术的麻醉．见：刘俊杰，赵俊，主编．现代麻醉学．第２版．人民卫生出版社， 1987 ． 743 ．
２ Lachmann B ． Open up the lung and keep the lungs open ． Intensive Care Med ． 1992;18:319-21 ．
３ Gerardo Tusman. ． Lung recruitment improves the efficiency of ventilation and gas exchange during one-lung ventilation anesthesia ． Anesth Analg 2004;98:1604-1609 ．
４ 孙颖，冯艺，杨拔贤．不同麻醉长时间单肺通气对肺内分流和氧合的影响．中华麻醉学杂志， 2004,24:339-344 ．
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