陕西省人民医院麻醉科 兰自侃

    一 . 术前呼吸功能评估重要性及其意义 :

•  术后呼吸系统并发症（ PPCs ）是影响术后疾病转归的重要因素之一。

•  对术前患有呼吸系统疾病的患者应客观正确的评价肺功能，制定治疗措施，尽可能予以改善，提高患者对麻醉和手术的耐受性，减少呼吸系统并发症的发生。

二 . 术肺功能评估的适应症

i 年龄＞ 70 岁

ii 肥胖病人

iii 吸烟史

iv 胸部或上腹部手术

v 任何肺部疾病史

vi 胸部脊柱畸形

vii 严重神经肌肉疾患

三 . 影响术后肺功能因素

患者因素

手术因素

麻醉因素

四 . 影响术后肺功能的患者因素

•  不可逆性因素，比较稳定，在短时间内不易改善。 年龄，性别，肥胖，脊柱畸形 , 已经存在的呼吸系统病理状态，局限性的肺不张，肺气肿，肺间质纤维化。

•  可逆性因素，在短时间内可以纠正或改善吸烟，支气管痉挛，呼吸道感染，痰液潴留，胸腔积液，胸壁损伤，可控制的心脏疾病。

五 . 影响术后肺功能的手术因素

•  手术部位：其影响因素从小到大依次为浅表式远端肢体，下腹部，上腹部，头部及颈部，心血管手术和剖胸手术。

•  其它因素：体位、切口的位置、是否急诊手术及手术时间。

六 . 影响术后肺功能的麻醉因素

•  麻醉方法：局麻、神经阻滞、推管内阻滞、全身麻醉。

•  麻醉药物：恩氟烷、异氟烷、氧化亚氮、硫喷妥钠、氯胺酮、异丙酚、琥珀酰胆碱、筒箭毒碱、阿曲库胺、美维松、维库溴铵、泮库溴铵、哌库溴铵。

七 . 呼吸系统疾病的病理生理

⒈ 阻塞性通气功能障碍

慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）是具有气流阻塞（气道阻力增加）特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。

i 气道慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生、粘液分泌旺盛、纤毛运动功能受损。

ii 气道损伤修复过程中，胶原增生，瘢痕形成，引起管腔狭窄，气道阻力增加，形成阻塞性通气障碍。

iii 通气 / 血流（ V/Q ）比例失调，造成换气功能障碍。

iv 早期肺血管痉挛，阻力增高，晚期血管壁增厚狭窄甚至闭塞，其结果导致肺动脉高压，肺心病。

常见阻塞性通气功能障碍疾病，慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，支气管哮喘，支气管扩张症。

⒉ 限制性通气功能障碍

限制性通气功能障碍的病理生理改变的主要特点是胸廓或肺组织扩张受限，顺应性降低，从而影响气体交换，如肋骨骨折、胸骨成形术后，脊柱胸廓畸形、神经肌肉疾病，过度肥胖；肺间质纤维化、炎性实变、矽肺、肺泡蛋白沉积症等。

八 . 呼吸功能评估步骤

i 病史与体检

ASA 1~2 级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能的筛选试验。

ii 胸部平片和 CT 检查

iii 呼吸功能检查

九 . 病史与体检

•  病史：全面细致地复习病史，了解疾病的诊治过程。特别注意以下几点：①咳嗽、咳痰；②呼吸困难（吸气性、呼气性、混合性；静息、活动）；③吸烟史，吸烟年限，每日的吸烟量，停止吸烟的时间；④疾病诱发，缓解因素；⑤治疗史

•  体检：①体形及外貌，肥胖，脊柱侧弯；②呼吸情况 R ＞ 25 次 / 分是呼衰的早期表现；③胸廓的形状，桶状胸，胸壁不对称；④胸部听诊：呼吸音，干湿性罗音，哮鸣音；⑤胸部叩诊，过清音，浊音；⑥右心衰的体征：颈静脉怒张，第二心音分裂。

十 . X 线胸部平片和 CT 检查

•  最常用而肺部检查手段之一

•  对肺部病变的性质，范围，严重程度作出判断

•  对肺部，心血管疾病，恶性肿瘤患者，吸烟史超过 20 年，有治疗史者列为常规。

十一 . 呼吸功能检查

i 呼吸动力学（静态肺功，肺通气功能）

ii 肺实质功能（肺交换功能）

iii 心肺储备功能

十二 . 呼吸动力学（静态肺功）

•  与术后呼吸系统并发症有关的呼吸动力学参数

用力肺活量（ FV C ）正常值＞ 80%

第一秒用力呼吸量（ FEV 1 ）正常值 2.83L ，＞ 70%

残气量 / 肺总量（ RV/TLC ）正常值＜ 35%

分种最大通气量（ MVV ）正常＞ 75%

•  上述参数通常以占预计值的百分数表示

预计值以年龄、性别、身高校正方得出

十三 . 静态肺功能检查的临床评价

i 易于普及，简便、安全、可重复。

ii 客观性较差，易出现假阳性结果。

iii 检查结果应结合临床实际作出正确的判断。

十四 . 肺实质功能（肺交换功能）

•  与呼吸功能并发症有关的肺交换功能参数

动脉血氧分压（ Pa O 2 ） 正常值 80~100mmHg

动脉血二氧化碳分压（ PaCO 2 ） 正常值 35~45mmHg

一氧化碳弥散量（ DLCO ）

十五 . 一氧化碳弥散量（ DL CO ）

肺弥散量为最常用的一种测定肺弥散功能的参数，是指肺泡与肺泡毛细血管之间气体分压差为 0.133kpa （ 1mmHg ）时， 1 分钟内透过界面的气体量（ ml ），一般用一氧化碳来测量肺弥散量，静息状态下正常值为 26.5~32.9ml/co/mmHg ·min 。

十六 . 心肺储备功能（心肺代偿功能）

•  呼吸动力学和肺实质功能只反映了肺组织在静息状 态下对氧供的影响，无法了解氧供储备。

•  心脏功能两者相互影响。

•  心肺综合功能的评估在于了解机体是否有足够的氧储备，来应付手术创伤后造成的氧需求增加和最大氧供水平下降这一矛盾。

•  患者的氧供储备需要通过心肺联合运动试验或简易运动试验来评定。

十七 . 心肺联合运动试验

•  运用心肺联合运动试验的专用设备，在严密的监护条件下，让患者在可控外载负荷下运动。

•  监测患者运动时心率， S—T 段的变化，心室壁运动，呼吸频率，耗氧量（ VO 2 ），二氧化碳 生产量（ VCO 2 ），无氧阈（ AT ），动脉血气分析和乳酸等多种项目。

•  以患者运动时最大耗氧量 VO 2 max 及无氧阈（ AT ）表示患者的活动耐量，评估患者的心肺储备功能。

最大耗氧量（ VO 2 max ）峰值耗氧量（ VO 2 peak ）无氧阈（ AT ）

•  最大耗氧量（ VO 2 max ），当患者运动达到极限时，其氧耗量 VO 2 ，不再随功率的上升而发生改变，此时 VO 2 ，称为 VO 2 max 。

•  峰值耗氧量（ VO 2 peak ），临床考虑到安全因素（如心肺功不全的患者），故采用症状限制性最大运动，即受试者感到极度乏力、气促、头昏、步态不稳、胸痛发作即停止运动，此时测到的耗氧量称为峰值耗氧量（ VO 2 peak ）。

•  VO 2 peak ＜ VO 2 max

•  无氧阈（ AT ）：指由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，以此时而作功水平或氧耗量表示。达到这一水平的体内乳酸中毒开始发生。

预测胸科手术并发症的界值大家基本认同

•  VO 2 peak ＞ 20ml/kg/min 均可耐受开胸手术

•  VO 2 peak 11~15ml/kg/min 手术并发症的发生率明显增加。

•  VO 2 peak ＜ 10ml/kg/min 开胸手术的绝对禁忌症。

•  达无氧阈时， VO 2 ＜ 11ml/kg/min 老年患者手术治疗死于心衰及心肌缺血的几率远高于 VO 2 ＞ 11ml/kg/min 的患者。目前临床尚未确立用于预测慢性呼吸功能不全患者开胸手术预后的 AT 值。

十八 . 简易运动试验

•  6 分钟登楼试验

能登四个以上楼面（患者按自身的步幅行进，但不能停一顿，通常一层为 20 阶梯，每阶梯高 6 英寸 ）术后并发症率及病死率显著降低。

登楼不足两层则被认为是高危因素。

•  6 分钟步行试验

步行距离＜ 2000 英尺与 VO 2 max ＜ 15ml/kg/min 及运动过程中 SPO 2 下降密切相关。 Holden 等研究表明：６分钟内步行 1000 英尺或登楼４４阶可做为能否胜任肺手术的界限。

OISen 等的试验得出最大氧耗量（ VO 2 max ）与所能攀楼阶梯数的计算公式

VO 2 max=5.8× 体重 (kg)+151+10.1× 功率 (W)

功率 (W)= 阶梯高度 (M)× 攀楼速度 ( 阶梯数 / 分钟 )× 体重 (kg)×0.1635

简易运动试验应用与局限

•  简易运动试验界值范围大，操作规范困难，尚无法替代标准心肺联合运动试验作为决定性的方法。