| 一．概述
病人有不适症状到医院看医生，医生通过各种手段找出原因，并用内科或外科的方法消除病因从而消除病人的不适症状。麻醉医生在病人接受手术时解除病人的痛苦保证其安全，从表面上看似乎有别于内、外科医生，不需要对病人病情作出诊断也很少参与治疗。但是，在围手术期，从术前、术中和术后，麻醉医生也同样需要对病人的病情作出判断和干预治疗。
在同一所医院同一科室，我们具有同样的麻醉药和设备，但所作麻醉水平和安全记录是不一样的。这好象厨师一样，同样的调料会做出不一样的菜。为什么？有人可能会说，我们年轻，但有相当多的医生一辈子也没有做好麻醉。当然，你可以说出许多理由。但假定我们背景一样，为什么还有不同？
二．基本条件
问题是怎样作一名好麻醉医师？条件之一是要有良好的临床思维。因此，我们今天只谈怎样养成良好的临床思维。作为麻醉医师，好的良好思维能力要具备如下条件：
• 要掌握一定的基础知识
• 要有一定的临床经验
• 喜欢动脑子，善于思考
• 要善于总结
• 要有全局观点
• ‘ 现实主义 ' ，面对现实
• 考虑别人的意见
• 掌握一门外语等
• 掌握一定的基础知识
这是基础的基础，试想没有解剖学基础，没有生理学和病理学知识，没有药理学知识，不可能有好的临床思维。我们应该知道外周神经的表皮分布范围，应该知道成人和儿童从门齿到气管隆突的距离，应该知道什么是 FFP, 应该知道将 2.5x10 11 血小板输给 70kg 体重成人后，能使病人血小板增加多少 …… 。
• 有一定的临床经验
医学是一门实践性很强的科学，没有实践不可能做好医生。临床经验包括自己和别人的，自己在受培训过程中一定要突入，要珍惜实践的机会。同时，要从别人的经验和教训中学习。请一定记住：我们的经验一定不能建立在病人的痛苦之上。什么是别人的经验？如不同部位的闭合性骨折，其失血量应该有估计（见表 1 ）。
• 喜欢动脑子，善于思考
喜欢问为什么！病人术前禁食，可是进入手术室我们不输葡萄糖而给 Ringer 液或 BSS ，为什么？病人在全麻诱导期去氮给氧，肌松后多长时间不给呼吸病人不会缺氧？硬膜外麻醉术中镇静为什么用氟杜或杜非，为什么不用咪唑安定？全麻诱导后高血压的正确处理是什么？是加深麻醉还是用降压药？麻醉后低血压是用容量治疗还是缩血管药物？
• 要善于总结
一名外科医师作阑尾切除术 100 例，另外一名外科医师作了 50 例，您能得出作 100 例的外科医师一定比作 50 例的在阑尾切除术上有经验吗？不能。一定要看谁会总结。作腰麻硬膜外联合麻醉行剖腹产术，麻醉平面要达到 T6 － T8 ，对一名 1.65M 身高病人到底腰麻要多少布比卡因？如果对每一例病人用药剂量、麻醉平面等情况进行总结和思考，你很快就会总结出这类病人需要多少布比卡因量。
5 ．要有全局观点
尽管大医院分科很细，但病人永远是一个整体。我们思考问题一定要建立在这个基础之上。 “ 手术很成功，但病人死了 ” 就是对此原则的背叛。在大医院，当一名多发创伤病人伤情很重时，神经外科大夫会诊后说： “ 脑挫裂伤，不用手术 ” ，胸外科大夫说： “ 多发肋骨骨折，不用手术 ” ，骨科大夫说： “ 骨盆骨折，不用手术 ” ，病人这时已严重休克、呼吸困难，没人重视，这是典型的局部观点的例子。可以说外科和麻醉发展到今天，在许多医院麻醉医生是手术适应证的最后防线。
6 ． ‘ 现实主义 '
要意识到我们所在医院的实际、要意识到病人的实际。不要只有理想主义，用我们的所能给病人创造最好的条件。
7 ．考虑别人的意见
再聪明的人不可能在任何时候都保证正确、对问题都把握得那么全面，多听别人的意见没有任何坏处。在 ICU 一定多征求护士的意见，因为护士与病人接触时间最多，对病情最了解，因此对病人治疗最有发言权。
• 掌握一门外语
学习一门外语，能够学习他们的思维方式。当遇到问题用中国式思维解决不了的时候可以尝试另外的思维方式。
三．举例
前面只介绍了部分的条件，但良好思维方式的培养需要一个过程，需要不断实践和反复思考。现举例如下：
1 ． Boldt 教授（ Professor and Head, Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Klinikum Ludwigshafen, Germany ）观点：在 ICU 病人用白蛋白有用吗？研究持否定意见。在他们 ICU 不测白蛋白，因为不补白蛋白。在临床有许多类似问题。如外科医师要求作腹部 CT ，问题是如果发现腹部有任何异常，你重新作手术吗？外科医师： NO ， 这时候作 CT 有用吗？
2 ．低血容量时，用血管活性药？扩容治疗？
3 ． How to use the data rather to know the data itself! 在临床实践中，我们发现病人检查和监测获取许多信息和数据，怎样利用这些数据是关键。
4 ．男性， 66 岁，人工股骨头置换术后 6 小时，陈旧性心梗。 HR110 次 /min, BP90/50mmHg 。什么原因？当时处理：考虑心功能不全（心衰），用多巴胺和多巴酚丁胺支持。正确吗？可能，因为有病史。但最有可能的：出血，血容量不足。事实证明是后者。
因此，在临床一定先考虑最常见的原因，再考虑少见的原因。理由：最常见原因概率大，即使错了，也好说。不然的话，最常见的原因你就不知道，水平太差。
5 ． 出现异常，不要总是考虑病人特殊，也要考虑医生自己的原因。男性， 24 岁，因胫腓骨骨折在全麻下开放复位内固定术。吸毒 6 年。术后病人不清醒，主麻医生考虑：病人吸毒，肯定病人特殊。术后 2 小时发现麻醉机钠石灰罐开关处于 “ 关 ” 。
6 ． 女性， 57 岁， 52KG ，身长 163CM ，全髋置换术。风湿性关节炎 20 余年。拟全麻（理由：抗风湿治疗－阿斯匹林， 出血量可能大， 脊柱炎－穿刺困难）。快速诱导插管，维库溴铵 8mg ，喉镜暴露不能，怀疑下颌关节炎。面罩通气至病人自主呼吸恢复，手术停， 3 天后在支气管镜引导下插管手术。证实为下颌关节炎。体会： 1 术前一定要看病人（规范化、程序化）， 2 要有知识面和临床经验， 3 正常的思维（肌松剂的用量、插管困难是肌松剂用量不足引起的吗？）， 4 要敢于说 “ 停 ” （反复插管，由于看不清，易引起不必要的损伤，造成通气不能）
7 ． ICU 病人，多发伤， ARDS ，肠道外营养。每天固定的呼吸机模式和条件，固定的肠道外营养处方。病人生命体征平稳，医生满足，护士高兴（基本无大便）。问题在什么地方？这不是病人的自然生存方式！要想办法撤呼吸机（有计划地调呼吸机地条件），要想办法过渡到肠道营养。病人不可能永远在 ICU ！？
8 ．对自己标准要求要高：
• 硬膜外置管后出血，有的医生发生率高，有的医生发生率低。发生率高的医生应该反思为什么？肯定与病人无关。置管一定要小心。
• 剖腹产给腰麻，平面 T1 － T8 都可以完成手术，但高平面是不必要的，所付出的代价太大。你的目标一定是 T6 － T8 ，尽管不一定每次都达到这个目标。
• 全麻后清醒拔管的时间，有的医生总是需要等很长时间才能拔管。我们能否更深入地了解麻醉药的药代动力学，能否在手术前就设计好麻醉计划，能否掌握手术步骤
及进展。
四．结语
因为时间和经验的问题，不可能谈的很透。我的希望是把此问题提出，引起大家的兴趣和注意，也许大家的体会和经验更多。我更希望大家把有用的东西带回去，把错的东西留下。 |
