术后恶心和呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）的问题越来越引起人们的重视，预后和处理的最佳方法争议很大。现就PONV的影响因素及防治策略概述如下：

1 PONV的影响因素
    1．1 病人方面的因素，手术后发生恶心、呕吐与病人的情况、手术及麻醉均有关。据统计表明，女性明显地高于男性，可能与成年女性病人血浆内雌激素及黄体酮水平升高有关，男、女儿童则无此差别；小儿发生PONV的机率比成人高，尤以学龄儿童最高；70岁以上者发生率显著低于年轻者，与老年人各种反射均不堪活跃有关；肥胖病人高于一般成人，因吸入麻醉药物积存于脂肪组织内较多以及胃内残存药物较多有关。
    1．2 麻醉因素
    1．2．1 阿片类药物 围术期阿片类药物的应用可使PONV的发生增加2~4倍。但镇痛不全也可增加PONV的危险，如Sinclair等研究发现，轻度或无术后疼痛的病人PONV的发生率仅为3.9%，而严重疼痛的病人则达16.1%。应用非甾类抗炎止痛药，区域麻醉，局部浸润麻醉可减少术后阿片类药物的需要，从而降低PONV的发生率。
    1．2．2 静脉麻醉药 目前所用的静脉麻醉药，由于作用时间快而短，常用于诱导。其中丙泊酚、芬太尼及阿芬太尼也用于麻醉维持。芬太尼、阿芬太尼因属于阿片类药物，和吗啡一样均具有较强的致吐活性。
丙泊酚：用此药诱导和维持可减少PONV的发生，有关统计资料表明：用作诱导时，该药对PONV的影响在临床是可以忽略的；用作麻醉维持时，对恶心和呕吐有积极作用。但这种作用时间有限（术后6h）。其减少PONV的有效浓度是344ng/ml，单独使用异丙酚易引起术中知晓。
咪唑安定对围术期恶心、呕吐无明显影响。
依托咪酯也可使PONV发生率明显增加。
有人认为氯胺酮有较强的致吐作用，但目前仍缺乏有力证据。
    1．2．3 吸入麻醉药 目前常用的吸入麻醉药，既可用于诱导，又可用于维持，但主要还是用麻醉维持。新型的吸入麻醉药如氟烷、安氟醚、异氟醚等虽也可引起PONV，但发生率显然低于乙醚、氧化亚氮。
    有关氧化亚氮对术后恶心、呕吐发生率的影响仍有争议，但可肯定氧化亚氮麻醉与术后恶心、呕吐有关，其机制可能与氧化亚氮进入中耳刺激前庭器官，进入肠道引起肠道扩张，激活了延髓的多巴胺能神经系统和增加脑脊液中的内源性阿片肽有关。
    1．2．4 抗胆碱酯酶药 抗胆碱酯酶药能增加胃肠的收缩性，因而，可增加PONV的发生率。对于术毕不用抗胆碱酯酶药，PONV的发生率各家报道不一。对此，可能有2种解释。首先，新斯的明的致吐作用不是剂量依赖的，只有当用量>2.5mg后才会发生。其次，能透过血脑屏障的抗胆碱药可增加抗胆碱酯酶药的致吐作用。如联用阿托品可减少PONV，而胃长宁则无此作用。
    1．2．5 气管插管及拔管：气管插管及拔管均可刺激咽喉部位，有学者认为麻醉恢复期一旦自主呼吸恢复，无需控制呼吸时，就应考虑尽早拔管，以减少拔管时高血压及恶心呕吐。
    1．2．6 吸痰 麻醉恢复期以及浅麻醉状态或清醒病人，吸痰很易引起恶心呕吐。因此，吸痰时需轻柔，应避免反复长时间刺激。
    1．2．7 麻醉方式 研究表明，椎管内麻醉恶心、呕吐的发生率为21.1%，而局部阻滞麻醉恶心、呕吐发生率仅为8.8%。硬膜外阻滞平面超过T5，呕吐发生率增加3.9倍，低血压使呕吐发生率增加1.7倍。
    1．2．8 麻醉药剂量及麻醉时间 麻醉药剂量越大，恶心、呕吐发生率越高。
手术麻醉时间越长，更易于发生恶心、呕吐，麻醉时间持续30~90min，术后恶心呕吐发生率为17%，若麻醉时持续150~200min，则恶心、呕吐发生率增加至46%，其机制仍不清楚。
    1．3 手术因素
    1．3．1 一般手术影响 包括对胃肠道及对内分泌的影响：①手术对胃肠道运动的抑制比麻醉更强，持续时间更长。②麻醉对内分泌的影响很早就引起人们的注意，手术麻醉刺激可使肾上腺素及血管加压素增加，这些物质在中介围术期恶心、呕吐中可能起着重要作用。
    1．3．2 特殊手术的影响：术后恶心呕吐发生率较高的手术有：①胃肠道手术，发生率可高达70%；②妇产科手术；③腹腔镜检查；④耳鼻喉科手术；⑤眼科手术：可能通过前庭系统影响术后恶心、呕吐发生率；⑥急诊手术。
    1．4 术后因素
①麻醉药的残留作用； ②疼痛 ③阿片类药物用于术后镇痛 ④恢复期胃肠功能紊乱 ⑤移动 ⑥缺氧和低血压

2 PONV的防治策略
    一个有效的预防性的止吐药应可以降低PONV的发生率，缩短住院时间，在提高病人满意度的同时降低费用，现有的止吐药效果有限，且副作用较多。因此对PONV防治争论的焦点主要集中在下列三个问题上：①该预防的还是治疗性的应用止吐药；②如果预防的应用，该用什么药？多少剂量？③如果采用观察法，那么病人出现症状应该用什么药？多少量？已预防性用过药的病人再次突发PONV又该用什么药和多少剂量。
    2．1 预防性止吐药的选择
    选择药物时，应根据它们的效能，作用时间、副作用以及费用来定。
    （1）抗胆碱药：包括阿托品、东莨菪碱等，主要作用于迷路系统，因此主要用于"运动病"。
    （2）抗组胺药：除异丙嗪外，抗组胺药主要作用于前庭系统，对化学受体敏感区作用甚微，异丙嗪为一有效的预防性抗呕吐药，但可致麻醉苏醒延迟，尤其在老年病人还是可致口干及谵妄。
    （3）丁酰苯类（butyrophenone）：是较强的多巴胺（D2）受体拮抗剂。氟哌利多（dropecidol）已广泛用于恶心呕吐的治疗。氟哌啶醇（haloperidal）既可用于预防也可用于治疗，肌注后30min起效，持续3h。氟哌利多和氟哌啶醇的作用相似，起效慢，持续时间长，其副作用均可致锥体外反应，低血压及镇静等。氟哌利多剂量>1.25mg时，其中枢神经系统的副作用增多。当使用小剂量（0.625~1.25mg）时，其副作用的发生率与恩丹西酮没有差别。
    （4）5-羟色胺拮抗剂，研究表明位于中央及外周的5-HT3受体在恶心呕吐反射中均起着重要作用，且单次给药即可取得满意效果，不良反应小，不影响呼吸循环，无锥体外系反应，不影响复苏时间，与其他手术麻醉常用药无相互作用，是目前比较理想的止吐药。
    预防性使用5-HT3的最佳量尚有争议，据厂家提供的资料，FDA批准的推荐剂量是4mg。在别的直接比较的研究中发现4mg和8mg恩丹西酮在效能上没有差异，提示4mg是最佳剂量，治疗1mg iv。
格拉司琼（枢星），临床研究显示：40μg/kg与4mg恩丹西酮的作用无临床和统计学差异。且维持时间长可达24h。
    托烷司琼：同时高效阻断5-HT3/4受体，作用强，时间长，可达24h，许多资料显示其作用明显优于其他5-HT拮抗剂，最佳剂量为2mg。
    2．2 预防PONV的非药物方法
    2．2．1 刺激内关穴：针灸、电针灸，经皮穴位电刺激。Le和Done系统地回顾性分析了有关研究资料，结论是在成年人，非药物方法优于安慰剂，但在术后6h内作用不明显，且预防恶心比呕吐效果更好。该资料还提示，在成年人这些药物方法的作用相当于通常使用的止吐药，但在小儿则没有作用，原因可能与在应用这些方法时小儿处于麻醉状态下，因而妨碍了这些方法的作用。
    2．2．2 围术期吸氧，氧浓度>80%，降低PONV发生率50%。
    2．2．3 静脉内充分水化：术中输入20ml/kg液体的患者PONV发生率<输入2ml/kg的患者。
    2．3 "综合法"预防
对有PONV史的病人，避免使用全麻，尽量选择区域麻醉或仔细监测麻醉药而具有重要意义。如果必须应用全麻，麻醉医师在联合用药方案中应尽量选择已知能减少PONV的组织药物。Scuderi等称这为"综合法"。它包括术前用咪唑安定，麻醉诱导和维持用异丙酚，瑞芬太尼，避免使用氧化亚氮，少量使用肌松药，吸入80%的氧气，术毕联合用0.625的氟哌利多+10mg地塞米松+恩丹西酮预防PONV，与安慰剂对比，这种三联方法对住院病人有效率为98%，具有更高的满意度。
    不同作用机理止吐药的联用可能比单一药物更有效。地塞米松+抗5-羟色胺药成功率高。适量输液，环境安静，体位变动轻微都有助于减少PONV。
    2．4 PONV的治疗
    对未接受预防性用药的病人，静注1mg恩丹西酮与更大剂量的恩丹西酮（2~4mg）作为补救治疗同样有效。如果用5-HT拮抗剂预防失败的，则应选择不同作用机理的药物来治疗PONV。