椎管内麻醉分类：硬膜外麻醉（ Epidural Anesthesia ）、蛛网膜下腔麻醉（腰麻，Spinal Anesthesia ）、腰-硬联合麻醉（Combined Spinal-Epidural Anesthesia，CSEA ）。
    单纯硬膜外的缺点：单次用药、作用时间有限、平面不够问题、血压和心输出量（CO）变化快。
    硬外腰麻联合麻醉的目的：克服各自缺点、利用各自优点。CSEA的优点是：①快速起效，②良好的镇痛，③术中麻醉可调节，④术后硬外镇痛。

一、腰麻硬膜外联合麻醉（CSEA）
    历史：1981年Brownridge首次报告用CSEA（双点穿刺法）行剖宫产手术；1984年用单点法针过针技术（Needle through needle）完成CSEA。
    CSEA 的特点：保留了腰麻的优点，成功率高（国内硬膜外失败率9.55%谢荣 1991, 中华麻醉学杂志）、起效快、肌松完全。腰穿针影响头痛的发生率：22号 5.4~26%，25号 < 1%（针太细易折断，难穿刺、针尖为笔尖式，损伤小）。
    小剂量腰麻降低麻醉的危险性和低血压发生，不受腰麻时间的制约，术后可PCEA镇痛。
    CSEA 适应证：妇产科手术、腹部会阴联合手术、下腹下肢手术。
    CSEA技术要点包括：①针过针技术（单点法）：L2,3以下（英国: L3,4以下）。②两点法（平面要求高）：先放硬膜外导管，两点Tuohy针均不能刺破硬膜，技术要求高。Tuohy针略向头侧斜，Tuohy针尽量取正中位，腰穿针最后要旋转进针，仅作空气压缩试验，硬外管放置要轻、慢。
    平面不够时可选择硬外2％利多卡因3~5ml或NS10ml，硬外用药前要回抽（！！！），注药后要严密观察平面和生命体征，术中硬外未用药，PCEA前要用试验剂量。
    CSEA 禁忌证：同腰麻、硬膜外。
    CSEA腰麻用药：重比重，地卡因、布比卡因。剂量：同腰麻，小剂量腰麻 + 硬膜外补充。
    CSEA用药（西京医院）：①剖宫产手术：0.75% Bupivacaine，1.5ml~1.6ml，[G.S 7.5~8.5% <10%]，②前列腺手术等：0.75% Bupivacaine，1.3~1.5ml。
    英国报告剖宫产手术：2.5ml 0.5% Bupivacaine，8%葡萄糖（重比重），250ug双氢吗啡。
    硬外注NS或局麻药？硬膜外注射生理盐水或利多卡因影响腰麻平面的比较（中国麻醉与镇痛 1999;1:37~39）：1%地卡因、糖、麻黄素各1ml (n=30), 腰麻平面固定后分两组：硬外 生理盐水 2.5、5、10ml，利多卡因 2.5、5、10ml，连续观察最高腰麻平面。结果显示，两组均可使麻醉平面升高，两组间麻醉平面无差异。结论是硬膜外注射局麻药扩展腰麻平面的主要机制为容量效应，不是渗漏效应（ < 25G ）；CSEA 后使用 PCEA是安全的。
    渗漏效应：硬膜外局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔；容量效应：局麻药进入硬膜外腔后增加了硬膜外腔容积，压迫硬膜导致蛛网膜下腔内局麻药的扩散。
    CSEA主要应用于下列情况
    ①剖宫产手术：横切口、起效快；子宫切除术：小切口、肌松好；②直肠手术：会阴部麻醉完善；③肥胖病人：减少硬膜外失败；④肾移植：两点法，效果佳；⑤老年下肢骨折：单侧腰麻，安全（心血管、糖尿病、高龄）。
    罗哌卡因在无痛分娩中的应用：宫口开大3指：罗哌卡因3mg（腰麻），0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼，背景量：6~8ml/h，PCA：3~6ml，锁定时间：15~30min，4h允许量：80ml。
    CSEA的问题：失败率：无脑脊液出来，脊麻针折断或金属粒子脱落，导管误入蛛网膜下腔。
    CSEA缺点：血压和CO变化快、技术要求高、腰穿失败率高、硬外导管无标准试验。
    CSEA液体预充：10~15ml/kg BSS，10ml/kg BSS+10ml/kg HES，腰穿前即刻，快速。 术中恶心呕吐的防治：控制腰麻平面(<T5) ,氟哌利多0.625mg~1.25mg，阿托品或东莨菪碱，5-HT3受体拮抗剂？

二、椎管内麻醉并发症的预防
    椎管内麻醉并发症：神经系统并发症、心血管系统并发症、呼吸系统并发症、广泛硬膜外阻滞和全脊麻、其它。
    1. 神经损伤 硬膜外血肿、椎管内感染、其它。
    神经损伤（美国1975-1995）：医疗纠纷的16％，尺神经28％，臂丛神经20％，腰骶神经根16％，腰髓13％。
    神经损伤的分类：①神经运动异常(Neuroproxia)：髓鞘损害、轴突完整；恢复时间：数周至数月、愈后良好；②轴索断伤(Axonotmesis)：轴突破裂、愈后不定；③神经断裂伤(Neurotmesis)：神经完全    损伤、愈后差。
神经损伤的原因：直接损伤、误入神经毒性药物。
    机械性因素：牵拉和压迫、缺血可能与以上所有原因有关。
    腰骶神经根损伤：90％以上病人与椎管内麻醉有关（55％腰麻，37％硬膜外）。
    穿刺或注药时出现疼痛或感觉异常，预示有神经损伤，0.2%病人有术后放散痛，数周至数月症状消失，穿刺困难(多次穿刺)增加损伤的可能性。
    脊髓损伤：穿刺损伤罕见，但后果极为严重。临床表现：剧痛，完全弛缓性截瘫；预后不佳，多死于并发症或终生瘫痪。防治措施：预防为主，谨慎操作；每出现一指征（落空感、负压）均应停针试验；及早积极治疗。
    脊神经根损伤：硬膜外麻醉较脊麻多见，原因：穿刺针偏外侧、硬膜外导管过硬、脊麻针突破硬脊膜过猛，刺激马尾神经；临床表现：相关神经区域疼痛和功能减退；预防：中线穿刺、脊麻针旋转突破硬脊膜。
    其它神经并发症：①脊髓前动脉综合征；②颅神经受累；③外展神经受累最为多见。
    神经损伤的预防：意识到此并发症并了解常见原因，术前检查有无神经损伤，详细记录（针、药物等），清醒状态操作或用药，拒绝此麻醉方法病人不用，注药疼痛时停止用药。
    PCEA神经损伤：陕西省2例（产科病人），云南省14例（女性9例），后果非常严重。
    PCEA神经损伤的预防：穿刺置管小心，物品洁净，尽可能低的局麻药浓度（毒药），简单明了的联合用药，勿添加肾上腺素等，密切观察、随访。
    药物引起的损伤-原因及分类
    局麻药的神经毒性引起：与药物种类、浓度、比重和暴露时间有关；非局麻药引起：消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等；脊髓和神经根坏死。
局麻药毒性：碳酸利多卡因毒性大。要清楚局麻药的最大允许剂量。药物引起损伤的预防是：仔细核对，最低局麻药浓度，肾上腺素浓度以1:20,0000为宜。心血管疾病或甲亢病人不应使用肾上腺素，葡萄糖浓度≤10%，硬膜外腔不是"垃圾筐"，不是任何药均可注入。
硬膜外出血及血肿
    硬膜外腔血管丛丰富，穿刺或置管易引起出血；硬外出血（针、导管）：2.8%~11.5%；硬外血肿极少；文献报告（1906~1994)：61例；53例凝血障碍或穿刺置管困难（87％）
    61例硬外血肿；42例出凝血异常 (68％)；25例接受肝素治疗；另5例怀疑接受肝素治疗；12例凝血病，血小板减少，抗血小板、抗凝治疗，溶栓治疗，右旋糖酐70；15例穿刺置管困难，15例出血（Vandermeulen EP, et al. Anesth Analg, 1994;79:1165~79）。
    血肿形成原因：穿刺针或硬膜外导管误入血管，术前长时间抗凝治疗，凝血功能障碍，老年人动脉硬化和高血压。
    临床表现及诊断：临床表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动功能障碍、大小便失禁等，运动和感觉恢复正常后，再次出现阻滞症状；诊断要依靠CT、MRI，重视临床诊断。防治措施：及早手术（<6h）。预防要仔细选择适应证，凝血障碍及抗凝治疗者避免使用椎管内麻醉，操作轻柔，中线穿刺，切忌反复无限度穿刺。出血倾向病人禁用，用肝素病人（预防DVT，英国），低分子肝素停12h，持续静滴肝素停2h，考虑置管及拔管。心脏外科病人（美国）术前晚置硬外导管，中和肝素1h拔管，我们的意见是此类病人最好不用椎管内麻醉。
    椎管内感染：麻醉用具或药品被污染，无菌操作不严格，穿刺部位有感染灶、或病人身体其他部位的感染灶经血行播散，术后镇痛留置导管时间过长。临床表现：①硬膜外脓肿：全身感染症状，腰背部剧痛、肌肉僵直，神经根放射痛、肌无力、截瘫。②蛛网膜下腔感染：寒战、发热、头痛和颈项强直。脑脊液检查（＋）。诊断及治疗：①硬膜外脓肿：ＣＴ、ＭＲＩ、诊断性穿刺可确诊，治疗不能寄希望于抗生素的疗效，应及早切开引流；②蛛网膜下腔感染：靠脑脊液检查，治疗选用抗生素。
穿刺后头痛（PDPH），发生率已明显降低：19～25% → 0.82～2.3%。
防治："笔尖样"２５Ｇ或２7G脊麻针，卧床、补液，适当镇静、镇痛，硬膜外腔自体血填充，笔尖式腰麻针可大大降低头痛的发生。